Nota crítica sobre o parecer da Sociedade Portuguesa de Sexologia Clínica relativo ao Projeto de Lei n.º 391/XVII/1.ª
Uma análise rigorosa da utilização da evidência científica no parecer da SPSC, verificando se os estudos citados sustentam efetivamente as conclusões apresentadas.
I. Introdução
Este documento constitui uma nota crítica ao parecer emitido pela Sociedade Portuguesa de Sexologia Clínica (SPSC) sobre o Projeto de Lei n.º 391/XVII/1.ª.
O objetivo é analisar de forma rigorosa a utilização da evidência científica nesse parecer, verificando se os estudos citados sustentam efetivamente as conclusões apresentadas. A análise indica que, em vários pontos, as conclusões apresentadas excedem aquilo que a evidência científica disponível permite afirmar.
Por essa razão, os subscritores deste documento apelam aos Deputados da Assembleia da República para que, no debate parlamentar em curso — que inclui iniciativas legislativas relativas à revogação da Lei n.º 38/2018 e à regulação do uso de bloqueadores hormonais em menores — considerem com rigor o estado real da evidência científica disponível e mantenham uma abordagem prudente perante matérias que continuam a ser objeto de debate científico e clínico.
II. "Incongruência e disforia de género não são 'ideologia' – são entidades e conceitos clínicos e científicos"
O parecer afirma que incongruência e disforia de género "são entidades e conceitos clínicos e científicos", apontando como fundamento a sua inclusão no DSM-5 e no CID-11. Contudo, a presença de um fenómeno em classificações médicas não demonstra, por si só, que esteja totalmente dissociado de influências culturais ou sociais, nem comprova a existência de uma base biológica específica ou a sua etiologia.
Síndromes culturalmente moldadas
A investigação em psiquiatria e antropologia médica reconhece há várias décadas que as formas de sofrimento psicológico podem variar consoante o contexto histórico e cultural. Alguns autores descrevem estes fenómenos como síndromes culturalmente moldadas, nas quais a expressão do sofrimento é influenciada por quadros interpretativos disponíveis numa determinada sociedade.
Repertório de sintomas e retroalimentação
A literatura histórica sobre psiquiatria sugere que cada época disponibiliza um "repertório de sintomas" através do qual experiências psicológicas são interpretadas e comunicadas. Assim, diferentes períodos históricos observaram a predominância de quadros clínicos distintos — como histeria ou neurastenia — que posteriormente foram reformulados ou abandonados.
Vários filósofos da ciência sublinham que as próprias classificações médicas podem influenciar a forma como as pessoas compreendem e descrevem as suas experiências, num processo de retroalimentação entre categorias científicas e fenómenos humanos.
Estes enquadramentos teóricos mostram que categorias clínicas podem resultar da interação entre fatores biológicos, psicológicos e socioculturais. Assim, o facto de incongruência ou disforia de género constarem em classificações médicas não resolve a questão de saber até que ponto esses fenómenos são exclusivamente biológicos ou também influenciados por fatores culturais.
III. "Base biológica programada" da identidade de género
O parecer afirma que estudos com gémeos idênticos demonstrariam uma "base biológica programada" para a identidade de género, referindo uma taxa de concordância de 39,1% entre gémeos monozigóticos. No entanto, a interpretação correta desse tipo de resultado na genética comportamental é mais cautelosa.
39,1%
Concordância em gémeos monozigóticos
Taxa citada no parecer para disforia de género
60,9%
Gémeos discordantes
Um dos gémeos apresenta disforia de género e o outro não — indicando ausência de determinismo genético
40–50%
Concordância na esquizofrenia
Exemplo comparativo em gémeos monozigóticos, condição com forte componente biológica
60–90%
Concordância no autismo
Outro exemplo comparativo que ilustra que concordância parcial não implica determinismo
Assim, o estudo citado sobre gémeos não demonstra uma base biológica programada para a identidade de género. O que os dados permitem afirmar é apenas que pode existir alguma influência biológica entre vários fatores possíveis. Além disso, a própria investigação com gémeos sugere que fatores ambientais pré-natais podem desempenhar um papel relevante. Num estudo sobre gémeos monozigóticos discordantes para identidade transgénero, conduzido por Milton Diamond e publicado em 2013 no International Journal of Transgenderism, foi levantada a hipótese de que diferenças no ambiente intrauterino — como variações hormonais durante o desenvolvimento fetal — possam contribuir para a divergência observada entre gémeos geneticamente idênticos.
IV. "A analogia da disforia de género com a BIID é cientificamente desadequada"
O parecer rejeita a analogia entre perturbação da identidade da integridade corporal (Body Integrity Identity Disorder - BIID) e a disforia de género afirmando que a primeira envolve a amputação de membros saudáveis sem benefício terapêutico, enquanto a segunda corresponderia ao alinhamento do corpo com a identidade de género. No entanto, esta rejeição assenta num erro lógico elementar: compara as duas situações em planos diferentes.
Argumento sobre a BIID
Formulado no plano do dano físico, destacando a amputação de um membro saudável.
Argumento sobre a disforia de género
O critério muda para o plano da identidade e do sofrimento psicológico, enfatizando o alinhamento entre corpo e identidade.
Esta mudança de critério torna a comparação logicamente inválida, porque avalia cada fenómeno segundo parâmetros distintos. Se ambos forem analisados no mesmo plano, a analogia torna-se evidente. No plano da identidade corporal, tanto a disforia de género como a BIID envolvem uma incongruência persistente entre a experiência subjetiva do corpo e a sua realidade anatómica. No plano do dano físico, ambos implicam a modificação médica de estruturas corporais saudáveis para aliviar esse sofrimento.
Em ambos os casos coloca-se, portanto, a mesma questão bioética: é justificável alterar um corpo biologicamente saudável para resolver um conflito entre corpo e identidade corporal?
Assim, a rejeição da analogia no parecer não demonstra que a comparação seja inválida; revela apenas uma comparação assimétrica. Ao avaliar a BIID sobretudo pelo dano físico e a disforia de género sobretudo pela dimensão identitária, o argumento evita enfrentar a questão bioética comum às duas situações.
V. Comorbilidades, minority stress e causalidade
"Problemas de saúde mental estão associados ao estigma social ligado à disforia de género... estas comorbilidades são consequência do minority stress, e não a causa da disforia"
O argumento apresentado assenta na hipótese de que os problemas de saúde mental associados à disforia de género seriam principalmente consequência do estigma social. Essa interpretação baseia-se na chamada teoria do stress minoritário, segundo a qual fatores como discriminação, estigmatização e expectativas de rejeição podem aumentar o stress psicológico em grupos minoritários.
Contudo, esta teoria descreve apenas um possível mecanismo explicativo e não demonstra causalmente que o estigma social seja a causa principal das comorbilidades psiquiátricas observadas em pessoas com disforia de género. Para sustentar tal conclusão seria necessário demonstrar que:
Essas comorbilidades surgem predominantemente como consequência de experiências de estigma
Diminuem de forma proporcional quando esse estigma diminui
Não podem ser explicadas por outros fatores clínicos ou desenvolvimentais
A evidência científica disponível não estabelece essas condições de forma consistente. Grande parte da investigação nesta área baseia-se em estudos observacionais que identificam associações estatísticas, mas não permitem estabelecer relações causais nem excluir a influência de variáveis de confusão. Diversos estudos mostram que pessoas com disforia de género apresentam frequentemente outras condições psiquiátricas associadas — como ansiedade, depressão, trauma ou perturbações do neurodesenvolvimento — que podem preceder ou coexistir com a disforia e que também contribuem para o sofrimento psicológico.
Além disso, dados epidemiológicos indicam que taxas elevadas de morbidade psiquiátrica persistem mesmo em contextos sociais relativamente afirmativos. Um exemplo frequentemente citado é um estudo conduzido por Cecilia Dhejne que analisou indivíduos submetidos a cirurgia de redesignação sexual na Suécia e encontrou riscos significativamente superiores de suicídio, mortalidade geral e hospitalização psiquiátrica em comparação com a população geral.
Estes resultados não demonstram que o estigma social seja irrelevante, mas indicam que não pode ser considerado, por si só, uma explicação suficiente para as comorbidades observadas. Assim, não é cientificamente sustentado afirmar que os problemas de saúde mental associados à disforia de género resultam essencialmente do estigma social nem que alterações legislativas nessa matéria teriam necessariamente impacto direto nesses indicadores clínicos.
VI–VII. Persistência da disforia e bloqueadores pubertários
VI. Persistência da disforia de género
"O consenso clínico reconhece que: a persistência é consideravelmente superior em jovens que iniciaram a puberdade e fizeram transição social (...) Quando a disforia é exacerbada pela puberdade, raramente existe regressão."
O argumento apresentado baseia-se numa extrapolação que não é sustentada de forma consistente pela literatura científica. A distinção entre crianças pré-púberes e adolescentes é reconhecida na investigação clínica, mas não existe consenso de que a disforia de género se torne geralmente persistente após o início da puberdade nem de que a regressão seja rara.
Os estudos clássicos de seguimento indicam precisamente que uma parte substancial dos casos diagnosticados na infância não persiste até à adolescência ou idade adulta. Trabalhos longitudinais mostram que a maioria das crianças com diagnóstico de disforia ou incongruência de género deixa de apresentar esse quadro ao longo do desenvolvimento. Estes resultados levaram vários autores a alertar para a dificuldade de prever, em fases iniciais, quais os casos que irão persistir.
Além disso, muitos dos estudos que apontam maior persistência em adolescentes incluem amostras já altamente selecionadas. Esse fenómeno, conhecido em investigação clínica como viés de seleção, tende a aumentar artificialmente as taxas de persistência observadas.
VII. Bloqueadores pubertários
"Os bloqueadores pubertários permitem oferecer tempo adicional para o desenvolvimento e exploração da identidade antes de mudanças irreversíveis, ao mesmo tempo que melhoram o funcionamento global e diminuem a ideação suicida."
O argumento apresentado assume como estabelecido aquilo que permanece cientificamente incerto. A afirmação de que bloqueadores da puberdade melhoram o funcionamento psicológico ou reduzem ideação suicida baseia-se sobretudo em estudos observacionais com amostras pequenas, ausência de grupos de controlo e seguimentos curtos, o que impede estabelecer relações causais robustas.
A revisão sistemática conduzida por Hilary Cass em 2024 (Cass Review) concluiu que a evidência sobre benefícios psicológicos dos bloqueadores pubertários em jovens com disforia de género é de qualidade baixa ou muito baixa, e que os efeitos a longo prazo permanecem insuficientemente estudados.
Além disso, a ideia de que estes fármacos apenas "ganham tempo" é contestada por dados clínicos que mostram que a grande maioria dos jovens que inicia bloqueadores prossegue depois para tratamento hormonal cruzado. Existem também preocupações documentadas sobre efeitos na densidade mineral óssea, desenvolvimento neurocognitivo e fertilidade.
Por essa razão, vários sistemas de saúde europeus reavaliaram recentemente o uso destes tratamentos em menores. Autoridades médicas nacionais no Reino Unido, Suécia e Finlândia concluíram entre 2020 e 2024 que a base de evidência é insuficiente para sustentar o uso rotineiro de bloqueadores fora de contextos de investigação clínica.
VIII–IX. Arrependimento, destransição e reconhecimento legal
VIII. Arrependimento e destransição
"Apenas 4% dos jovens reportam arrependimento após cuidados médicos."
O argumento apresentado no parecer pressupõe que as taxas de arrependimento ou destransição são conhecidas com precisão, mas a literatura científica indica que essas estimativas são altamente incertas. Muitos estudos citados apresentam limitações relevantes: amostras pequenas, seguimentos curtos e perda significativa de participantes ao longo do tempo. Isso tende a subestimar as taxas reais de descontinuação ou arrependimento, porque indivíduos que interrompem tratamento ou abandonam acompanhamento clínico frequentemente deixam de ser incluídos nas avaliações.
Além disso, revisões independentes têm salientado que os dados disponíveis são insuficientes para determinar com fiabilidade a prevalência real de arrependimento. O Cass Review concluiu que a evidência sobre resultados a longo prazo, incluindo destransição e arrependimento, é limitada e de baixa qualidade, em parte porque muitos estudos não acompanham os pacientes durante tempo suficiente.
Adicionalmente, vários trabalhos recentes mostram que o fenómeno da destransição é provavelmente subnotificado, uma vez que muitos indivíduos que descontinuam tratamentos deixam também de frequentar as clínicas onde os estudos são conduzidos. Revisões de Lisa Littman destacam precisamente esta dificuldade metodológica na medição da prevalência real.
Não é metodologicamente sólido afirmar que o arrependimento é "raro" com base em percentagens aparentemente baixas. O problema central é que os dados disponíveis ainda não permitem estimar com segurança a frequência real de destransição ou arrependimento a longo prazo.
IX. Reconhecimento legal e saúde mental
"O reconhecimento legal está diretamente ligado à saúde mental."
O argumento confunde associação estatística com causalidade. As meta-análises citadas mostram que pessoas com documentos legais alinhados com a identidade de género autodeterminada apresentam, em média, melhores indicadores de saúde mental. Contudo, esse tipo de estudo é observacional e não permite demonstrar que o reconhecimento legal seja a causa direta dessas melhorias.
Uma explicação alternativa bem conhecida em epidemiologia é o efeito de variáveis de confusão. Fatores como apoio familiar, estabilidade social, nível socioeconómico ou melhor acesso a cuidados de saúde aumentam simultaneamente duas probabilidades:
- a de uma pessoa conseguir completar processos legais de reconhecimento de género;
- a de apresentar melhores indicadores de saúde mental.
Aqui, a correlação observada entre reconhecimento legal e menor sofrimento psicológico pode resultar dessas condições de base, e não do efeito direto da mudança legal.
Além disso, muitos estudos citados utilizam dados transversais e autorrelatados, o que dificulta estabelecer relações causais e isolar o impacto específico de políticas legais. Importa também notar que os próprios autores dos estudos citados no parecer reconhecem essas limitações. No estudo de Ayden I. Sheim, os autores afirmam explicitamente que o desenho transversal do estudo "não permite inferir relações causais", limitando-se a identificar associações entre posse de documentos alinhados com a identidade de género e indicadores de saúde mental.
Além disso, a meta-análise citada avaliou os estudos disponíveis utilizando o sistema GRADE. Nessa avaliação, os autores concluíram que a certeza global da evidência era baixa ou muito baixa, precisamente devido ao caráter observacional dos estudos, à heterogeneidade metodológica e ao risco de viés.
X. Análise das conclusões da SPSC
"A SPSC conclui que o Projeto de Lei n.º 391/XVII/1.ª carece de qualquer fundamento empírico sólido. A proposta: 1. Ignora o consenso internacional sobre a base biológica da identidade de género. 2. Descontextualiza dados sobre comorbilidades e persistência de disforia de género para validar preconceitos. 3. Despreza a evidência de que barreiras legais e restrições médicas agravam o risco de suicídio."
A conclusão apresentada não decorre necessariamente da evidência citada e não demonstra que a proposta de revogação da Lei n.º 38/2018 seja cientificamente infundada.
Primeiro
Não existe um consenso científico estabelecido sobre uma base biológica determinante da identidade de género. A literatura descreve hipóteses biológicas, psicológicas e sociais, mas a etiologia permanece incerta e multifatorial. Apresentar essa questão como consenso é uma simplificação que não corresponde ao estado atual da investigação.
Segundo
Os dados sobre persistência da disforia, comorbilidades psiquiátricas e resultados clínicos das intervenções continuam a ser objeto de debate científico. Revisões independentes concluem que grande parte da evidência disponível é de baixa qualidade e com forte incerteza, especialmente em jovens.
Terceiro
Os estudos que associam reconhecimento legal ou intervenções médicas a melhorias na saúde mental são predominantemente observacionais e correlacionais, não demonstrando causalidade direta. Assim, não é possível afirmar com base nesses dados que alterações legais diferentes produziriam necessariamente um aumento de suicídio ou sofrimento psicológico.
Por estas razões, a afirmação de que qualquer revisão da legislação constitui uma "negação da ciência" não é sustentada pela evidência. O debate legislativo sobre a Lei n.º 38/2018 envolve questões científicas ainda em discussão, bem como escolhas jurídicas e bioéticas, e não pode ser reduzido a uma oposição simples entre ciência e política.
XI. Conclusão
A análise crítica dos argumentos apresentados no parecer revela problemas metodológicos recorrentes na forma como a evidência científica é utilizada.
Estudos observacionais como prova causal
Em vários pontos, estudos observacionais são apresentados como prova de relações causais, hipóteses de investigação são descritas como consensos estabelecidos e dados empíricos ainda incertos são interpretados de forma conclusiva.
Enquadramentos discursivos inadequados
Em vários casos, o parecer também recorre a enquadramentos discursivos que apresentam posições científicas em debate como consensos definitivos, o que não corresponde ao estado atual da investigação.
Seleção argumentativa de estudos
O documento analisado apresenta-se como um parecer "técnico-científico", o que implica um padrão elevado de rigor metodológico e neutralidade analítica. No entanto, a forma como a literatura é mobilizada aproxima-se frequentemente de uma seleção argumentativa de estudos favoráveis a uma determinada conclusão, em vez de uma avaliação crítica equilibrada da totalidade da evidência disponível.
Consequentemente, a conclusão de que a proposta legislativa em causa representaria uma "negação da ciência" não é sustentada pela análise rigorosa da literatura científica disponível. A evidência existente sobre disforia de género, desenvolvimento identitário, resultados clínicos das intervenções médicas e impacto de fatores sociais permanece complexa, heterogénea e em evolução.
Assim, o parecer avaliado apresenta limitações relevantes na interpretação da evidência científica e nas inferências que dela retira. Um debate legislativo informado exige precisamente o contrário: reconhecimento das incertezas existentes, distinção clara entre dados empíricos e interpretações normativas, e uma análise metodologicamente rigorosa da investigação disponível.